Patientenfragenbogen

Wenn sie den Patientenfragebogen lieber ausdrucken möchten dann benutzen Sie bitte dieses PDF-Dokument.

Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, um die für Ihre Behandlung geeigneten Medikamente und Behandlungsverfahren auswählen zu können, bitten wir Sie um Beantwortung der folgenden Fragen zur allgemeinen Vorsorgegeschichte.

Das Formular wird über eine gesicherte (https:) Verbindung mit einem gültigen Zertifikat einer namhaften Autorisierungsstelle an uns gesandt.
Wenn Sie das Formular nicht übers Internet versenden möchten, können Sie es auch ausgedruckt bei uns abgeben.

Bei Unklarheiten stehen wir Ihnen gerne telefonisch unter 06202 – 945454 zur Verfügung.

* Diese Felder werden mindestens benötigt um Ihre Angaben verarbeiten zu können.

 

Wichtige Informationen:

Alle Informationen unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht und den Bestimmungen des Datenschutzes und werden daher streng vertraulich behandelt. Der Speicherung meiner persönlichen Daten stimme ich zu.

Ich verpflichte mich, Sie umgehend über alle während des Behandlungszeitraumes auftretende Änderungen zu informieren.

Sie kommen in eine Praxis, die nach dem Bestellsystem geführt wird. Das bedeutet, dass die vereinbarte Zeit ausschließlich Ihnen vorbehalten wird, wodurch lange Wartezeiten vermieden werden. Sollten Sie den jeweils vereinbarten Termin nicht einhalten können, müssen Sie diesen spätestens 24 Stunden vorher absagen, damit wir die für Sie vorgesehene Zeit noch anderweitig verplanen können. Sollten Sie den Termin nicht innerhalb dieser Frist absagen,kann Ihnen gemäß § 611, 615 BGB eine Vergütung auf der Grundlage der einschlägigen Gebührenordnung in Rechnung gestellt werden. Dies gilt jedenfalls dann, wenn Sie den Termin aus eigenem Verschulden nicht wahrgenommen bzw. schuldhaft es versäumt haben, diesen rechtzeitig abzusagen. Ihr Recht zur fristlosen Kündigung aus wichtigem Grund (§ 626 BGB) bleibt hiervon unberührt.

Für diesen Fall berechnen wir Ihnen ein durchschnittlichen Kostenfaktor von 100,00 € pro Behandlungsstunde. Sollte uns eine anderweitige Vergabe des Termins kurzfristig möglich sein, wird Ihnen mangels Schaden nichts weiter berechnet. Bei Geltendmachung eines Ausfallshonorars bleibt Ihnen unbenommen, den Nachweis zu führen, dass ein Schaden konkret entweder garnicht oder nicht in der benannten Höhe entstanden ist. Wir bitten um Verständnis!

Ich bestätige mit meiner Unterschrift, dass ich die abgedruckten Informationen gelesen, verstanden und akzeptiert habe.

Datenschutz

Ich habe die Informationen zum Datenschutz der Web-Seite der Praxis Dr. Otto gelesen. Ich weiß, dass ich mich bei Fragen zum Datenschutz oder zur Verarbeitung personenbezogener Daten an datenschutz@praxis-dr-otto.de wenden kann. Der Speicherung meiner persönlichen Daten nach BDSG stimme ich zu.