Überweisungen an uns - Praxis Dr. Otto

Lieber Kollege, liebe Kollegin

dieses Formular soll Ihnen die Arbeit erleichtern. Wenn Sie es lieber auf Papier ausfüllen lassen/möchten, können Sie hier das Überweisungsformular herunterladen, ausfüllen, ausdrucken und es dem Patienten mitgeben.

Grüße
Dr. Otto

Überweisungsformular

Name*
Vorname Nachname
Geburtsdatum*
TT Schrägstrich MM Schrägstrich JJJJ
E-Mail*
Der Patient wird überwiesen zur Durchführung folgender chirurgischer Leistung(en):
Implantatinsertion
Augmentation/Knochenaufbau
Sinuslift
Extraktion folgender Zähne
Operative Zahnentfernung
Weisheitszahnentfernung
Wurzelspitzenresektion
Zystektomie
Operative Freilegung
Entfernung überzähliger Zähne oder Zahnkeime
Schleimhautplastik
Lippenbändchen mittels Laser
Histologiesche Abklärung einer enoralen Anomalie
Chirurgische Parodontalbehandlung
Helbo photodynamische Therapie
3D-Röntgen (DVT)
Abszesseröffnung
Kieferhöhleninspektion/-revision
Sonstiges
Der Eingriff soll durchgeführt werden in:
- Lokalanästhesie
- Lachgassedierung
- Sedierung
- Allgemeinnarkose
Folgende medizinische Allgemeinproblematik ist bei diesem Patienten zu beachten:
Angehängtes Röntgenbild, wenn vorhanden
Ziehe Dateien hier her oder

Max. Dateigröße: 16 MB, Max. Dateien: 4.
Elektronische Unterschrift, falls vorhanden
Max. Dateigröße: 8 MB.
Datenschutz*
- Ich bin damit einverstanden, dass die Praxis Dr. med. dent. Oliver Otto meine angegebenen personenbezogenen Daten für die Kommunikation in dem von mir angefragten Sachverhalt entsprechend den Angaben in der Datenschutzerklärung verarbeitet und speichert. Eine Weiterleitung an Dritte erfolgt nicht. Ich kann meine Einwilligung zur Verwendung meiner personenbezogenen Daten jederzeit mit sofortiger Wirkung widerrufen.

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Der Patient wird überwiesen zur Durchführung folgender chirurgischer Leistung(en):